국민건강보험 재난적의료비 지원사업

요번에 제가 병원에서 사회사업팀과 상담을 받으면서 본 국민건강보험 에서 시행하고있는

재난적의료비지원사업이란 좋은 것이 있어서 소개 할려고 합니다 

2022년 1월1일 부터 시행하는 사업입니다 

 

 

1. 사업목적

󰁾 근거: 법 제1조(목적), 제3조(국가 등의 책무)

 

○ 질병‧부상 등으로 가구의 부담능력을 넘어서는 의료비가 발생하였을 때, 경제적으로 충분한 치료를 받지 못하는 문제가 발생하지 않도록 건강보험이 보장하지 않는 부분에 대한 의료비를 지원함으로써, 모든 국민의 의료 접근성을 보장하고 건강보호에 이바지하려는 것임

 

󰠚 국민의료비 부담완화를 위한 건강보험 보장성강화 대책의 일환으로 「재난적의료비 지원에 관한 법률」시행(2018.7.1.)

 

2. 근거법령

 

○ 「재난적의료비 지원에 관한 법률」, 같은 법 시행령, 시행규칙 및 관련 고시

 

3. 사업내용

 

가. 지원대상

 

1) (입원) 모든 질환자 중 지원기준에 해당하는 자

 

2) (외래) 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상*)으로 외래진료를 받은 자 중 지원기준에 해당하는 자(붙임1 참조)

※ 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상은 본인부담산정특례 등록된 경우에 한하며, 심장질환 및 뇌혈관질환(비수술 치료 포함), 중증외상은 [붙임1]의 심장질환 또는 뇌혈관질환 및 중증외상의 경우에 한함

 

나. 지원범위

 

1) (지원금액) 의료급여 본인부담 보상금제도‧본인부담상한제 및 건강보험 본인부담상한제 적용을 받지 않는 항목{예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용건에 한함), 상급종합병원‧종합병원‧병원‧한방병원‧정신 및 재활 요양병원 일반입원실의 2인실‧3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액(이하 ‘병원 2·3인실 입원료’라 한다), 전액본인부담금}의 법정본인부담금과 비급여를 합산한 금액(지원제외항목 제외)의 50~80%*를 연간 3천만 원 범위 내에서 지원

* 재난적의료비 지원비율 (고시 별표 4 참조)

※ 의료급여 수급권자의 경우 본인부담 보상금제도, 본인부담상한제 적용받지 않는 ‘노인틀니’까지 지원대상

※ 국가․지방자치단체의 여타 의료비 지원금 또는 민간보험 수령금이 있는 경우에는 그 지원금 또는 수령금을 제외하고 지원금액 산정

 

2) (지원상한일수) 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내

 

다. 지원절차

 

1) 최종 진료일(입원진료의 경우 퇴원일)의 다음 날부터 180일 이내에 환자, 대리인(환자의 가족 및 의료기관 종사자 등) 등이 지급신청을 하고 공단은 소득․재산, 의료비 부담 수준 등을 고려하여 지급

 

2) 다만, 입원 중인 사람은 그 입원한 의료기관 등이 직접 지원금액을 지급받게 하려는 경우에는 퇴원 3일(영 제7조제1항제3호에 해당하는 경우에는 퇴원 7일)전까지 지원대상자 확인 신청 후 공단의 지원대상자 결정통보에 따라 의료기관 등이 재난적의료비 지급요청 가능

※ 기초생활수급권자ㆍ차상위계층은 퇴원 3일 전까지, 그 외의 자는 퇴원 7일 전까지 신청

 

4. 사업 지침 적용 기준

 

가. 적용원칙

 

○ 본 사업지침은 2018.1.1.이후 모든 질환으로 입원진료를 받거나, 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상*, 중증외상**)으로 외래진료를 받은 자 중 2022.1.1.이후 지원 신청한 자부터 적용함

* 중증화상은 외래진료개시일이 2019.1.14.이후인 자부터 적용

** 중증외상은 외래진료개시일 2022.1.1.이후인 자부터 적용

 

○ 시행령 개정에 따른 지원 비율 확대 및 지원 한도 상향은 2021.11.1. 이후 신청자부터 적용함

 

󰠚 제11조의 개정 규정은 이 영 시행 당시 재난적의료비 지급 절차가 진행 중인 사람에 대해서도 적용한다.

 

 

 

 

 

 

나. 예외적 적용 기준

 

1) 소득구간별 기준중위소득, 건강보험료 및 의료비 부담수준 기준금액(29쪽 등)과 외래 지원대상질환 확대(중증화상, 중증외상 추가)와 관련한 사항(1쪽, 붙임1 <표1> 등)은 모든 질환의 입원진료 또는 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상)외래진료의 진료개시일이 2022.1.1.이후인 자부터 적용함

 

가) 입원 또는 외래진료개시일이 2019.1.13.이전인 경우 진료개시일에 따라 시범사업(2018.1~6월), 2018년 본사업(2018.7월~2019.1.13.), 2019년 본사업(2019.1.14.~2019.12월) 또는 2020년 본사업(2020.1월~2020.12월), 2021년 본사업(2021.1월~2021.12월) 소득구간별 기준중위소득, 건강보험료 및 의료비 부담수준 기준금액 적용함

 

나) 중증화상의 외래진료개시일이 2019.1.13.이전인 경우 개별심사기준에 따라 지원여부 결정

 

다) 중증외상의 외래진료개시일이 2021.12.31.이전인 경우 개별심사 기준에 따라 지원여부 결정

 

2) 입원 또는 외래진료개시일이 2017.12.31.이전인 경우는 중증질환 재난적의료비 한시적 지원사업 기준 적용함(다만, 2018.1.1.이후 진료분에 대하여 구분 산정하는 경우에는 본 사업지침 적용)

5. 기관별 사업추진 체계도

 

 

1. 개요

 

○ 질병·부상 등으로 인한 치료·재활 과정에서 소득·재산 수준 등에 비추어 과도한 의료비가 발생하여 경제적 어려움을 겪게 되는 상황으로 의료비 지원이 필요하다고 인정된 사람

 

2. 지원 대상자

󰁾 근거: 법 제9조(지원대상), 시행령 제7조(지원대상자)

 

가. 지원대상자 선정기준

 

○ 국내 거주하는 국민으로서 질환기준, 소득‧재산기준 및 의료비 부담 수준 등을 고려하여 일정 지원기준을 충족하는 사람

 

󰠚 다만, 지원기준에 다소 못 미치거나 초과하더라도 질환 특성, 가구 여건 및 의료비 규모 등을 종합적으로 고려하여 ‘지역별 실무위원회’에서 개별심사를 거쳐 지원이 필요한 것으로 인정한 사람

 

나. 지원대상자 선정방법 등

 

○ 기초생활수급자 및 차상위계층은 의료비 부담 수준만 확인하여 선정하고, 그 외의 자는 건강보험 가입 여부와 소득 및 재산 수준, 의료비 부담 수준 등을 고려하여 선정

 

 

【 차상위계층 범위 】

종류(유형)	관련법령	증명서	비고
차상위본인부담 경감대상자	「국민건강보험법 시행령」	차상위 본인부담 경감대상자 증명서	공단선정 (공단 전산 확인 가능)
차상위자활대상자	「국민기초생활 보장법」	자활근로자확인서	지자체 선정 (공단 전산 확인 가능)
차상위계층대상자	「국민기초생활 보장법」	차상위계층확인서
차상위장애(아동)수당	「장애인복지법」	장애수당, 장애아동수당 수급자 확인서
차상위장애연금대상자	「장애인연금법」	장애인연금 수급자 확인서

 

다. 지원대상에서 제외되는 자

󰁾 근거: 고시 제4조(지원대상자)

 

1) 외국 국적자 및 재외국민은 지원대상에서 제외함을 원칙으로 하나, 다음과 같은 일부 예외를 인정함

 

가)「난민법」에 따라 난민으로 인정된 외국인 또는「고려인 동포․합법적 체류자격 취득 및 정착 지원을 위한 특별법」제2조에 따른 고려인 동포로서「출입국관리법 시행령」별표1의3의 영주(F-5) 체류자격을 받은 사람 중 직장가입자는 지원 대상에 포함

 

나)「출입국관리법」제31조에 따라 외국인 등록을 한 자로서 다음에 해당하는 사람

	<지원대상>
∙대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 본인 또는 배우자가 임신 중인 사람 ∙대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 대한민국 국적의 미성년 자녀*를 양육하고 있는 사람 * 계부(모)자 관계 및 양친자관계를 포함 ∙대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 배우자의 대한민국 국적인 직계존속과 생계나 주거를 같이하는 사람 ∙대한민국 국민인 배우자와 이혼하거나 그 배우자가 사망한 사람으로서 대한민국 국적의 미성년 자녀를 양육하고 있는 사람 또는 배우자의 태아를 임신하고 있는 사람 ※ 미성년 자녀는 만19세 미만인 자를 의미함(민법 제4조 참조) 양육이란 생계나 주거를 같이 하는 경우로 보장시설에 자녀를 위탁하는 경우에는 양육에 해당하지 않음에 주의

 

2) 주민등록 말소자는 주민등록 재등록 후 재난적의료비 지급신청 접수가능

※ 주민등록 재등록 후 입원개시일 전월 산정(부과)보험료가 없는 경우 최근 예상보험료 적용

 

가) 국외 이주 및 세대주 신고(신고에 의한 말소), 거주불명(직권말소) 등으로 주민등록이 공부상 말소*된 경우를 말하며, 주민등록 재등록이 아닌 거주 불명으로 건강보험 자격만 취득한 경우는 해당 사항 없음에 유의

* 주민등록 말소: 국외이주말소, 현지이주말소, 거주불명등록(구 직권말소)

 

나) 다만, 주민등록 재등록*일이 입원일보다 늦은 경우 입원 초일부터 소급 적용하되, 주민등록 말소 기간 중 보험료 산정 내역이 없는 경우 신청일 기준 확인 가능한 최근 예상 보험료를 적용

* 주민등록 재등록 방법: 본인 신분증 지참 후 거주지 주민센터에서 재등록 전입신고서 작성

※ 소급적용 가능한 말소 사유: 직권말소(국적상실, 국외이주신고, 해외이민말소는 제외), 거주불명등록(구 직권말소)

 

3. 의료비 지원기준

󰁾 근거: 법 제10조(지급신청 등), 시행령 제8조(외래진료 지원대상 등), 고시 제5조(외래진료 지원대상 질환)

 

가. 질환기준

 

1) (입원) 모든 질환으로 의료기관 등*에서 입원 진료를 받은 경우

*「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소․보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

 

2) (외래) 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상)으로 의료기관 등에서 외래 진료를 받은 경우

※ 중증질환 외의 질환으로 고액의료비가 발생한 경우 개별심사를 통해 선별 지원

※ 중증질환 외의 질환으로 검사만 받은 경우, 외래 검사 전ㆍ후 관련 상병 치료 영수증 및 외래 검사 전ㆍ후 관련 상병치료를 위한 필수 검사라는 증빙서류(의사소견서) 있을 경우 개별심사 통해 지원 가능

 

3) (기타) 상기 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀·필수의약품센터에서 의약품을 구입한 경우

 

나. 소득 및 재산기준

󰁾 근거: 법 제9조(지원대상), 시행령 제7조(지원대상자), 고시 제4조(지원대상자)

 

1) 소득기준

 

가) 시행령 제7조제1항제1호 및 제2호에 해당하는 기초생활수급자와 차상위계층 등은 지방자치단체 등에서 저소득층으로 확인된 가구이므로 가구 구성, 소득‧재산기준을 적용하지 않음

※ 다만,「의료급여법」제3조제1항제2호부터 제10호까지에 따른 의료급여 수급자에 해당하는 경우 ‘가구 구성, 소득 및 재산 수준, 의료비 부담 수준 등을 확인’하고 ‘건강보험 가입자와 동일하게 심사’하여 기준에 부합하지 않는 경우 선정 제외

 

나) 시행령 제7조제1항제3호에 해당하는 건강보험 가입자는 가구 소득이 기준중위소득 100% 이하인 가구

※ 예외적으로 기준중위소득 100% 초과 200% 이하인 가구는 의료비 부담이 큰 경우

 

다) 가구의 소득수준은 가구원수에 따라 월 건강보험료로 판정(「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」별표 1, 2, 3, 4 참조)

 

○ 보수외소득이 있는 직장가입자(피부양자에게도 적용)는 보수외소득을 직장보험료 부과방식으로 산출하여 가구보험료에 합산

 

 

2) 재산기준

 

○ 지원대상자가 속한 가구의 주택, 건물, 토지 등 재산 합산액*이 5억4천만원(재산과표액** 기준)을 초과하는 경우 지원 대상에서 제외함(「재난적의료비 지원을 위한 기준 등에 관한 고시」별표 3 참조)

* 주택, 건물, 토지 등의 합산 시 종중재산, 마을공동 재산 그 밖에 이에 준하는 공동 목적의 건축물 및 토지는 제외

**「지방세법」 제110조에 따른 재산세 과세표준

 

○ 입원진료 및 외래진료 중 최초의 진료일이 속하는 월의 전월 기준

구 분	과 세 표 준
주 택	- 시가표준액(공시가격) × 적용률(60%)
건 축 물	- 시가표준액 × 적용률(70%)
토 지	- 시가표준액(공시지가) × 면적 × 적용률(70%)
선박, 항공기	- 지방세법 제110조(과세표준) 제2항에 따른 시가표준액

 

 

<참고법령> 지방세법 제110조(과세표준) ① 토지·건축물·주택에 대한 재산세의 과세표준은 제4조제1항 및 제2항에 따른 시가표준액에 부동산 시장의 동향과 지방재정 여건 등을 고려하여 다음 각 호의 어느 하나에서 정한 범위에서 대통령령으로 정하는 공정시장가액비율을 곱하여 산정한 가액으로 한다. 1. 토지 및 건축물: 시가표준액의 100분의 50부터 100분의 90까지 2. 주택: 시가표준액의 100분의 40부터 100분의 80까지 ② 선박 및 항공기에 대한 재산세의 과세표준은 제4조제2항에 따른 시가표준액으로 한다. 지방세법 시행령 제109조(공정시장가액비율) 법 제110조제1항 각 호 외의 부분에서 "대통령령으로 정하는 공정시장가액비율"이란 다음 각 호의 비율을 말한다. 1. 토지 및 건축물: 시가표준액의 100분의 70 2. 주택: 시가표준액의 100분의 60

 

 

 

3) 자료의 확인

󰁾 근거: 법 제12조(지급결정 등), 시행령 제18조(자료의 제출요구)

 

가) 공단의 보유 자료와 실제 소득․재산, 가구원 구성 등이 다르다고 주장하는 경우에는 이를 입증할 수 있는 자료*를 제출해야 함

* (입증자료 예시) 주민등록 초본, 기본증명서, 전월세임대차계약서, 토지매매계약서, 파산결정문, 압류통지서, 소득금액증명원, 세목별과세증명서 등

 

나) 제출서류 미비 또는 보완이 필요한 경우 공단은 지급신청자에게 필요한 자료를 제출하도록 기일을 정하여 요구하였으나 정당한 사유 없이 이를 거부‧방해‧기피하는 경우 지급 신청일부터 60일 이내에 지급신청자에게 부지급 통보

 

4) 가구원의 범위

󰁾 근거: 법 제9조(지원대상), 시행령 제7조(지원대상자), 고시 제4조(지원대상자)

 

가) 지원대상자 선정기준이 되는 소득‧재산은 ‘가구단위’로 산정하며, 가구단위는 ‘신청일 현재 주민등록표(등본) 기준’으로 가구원의 범위를 확정함

※ 다만, 의료비를 지원하는 단위는 환자 단위임에 유의

 

나) 환자 가구에 포함되는 자

 

(1) 환자와 동일한 ｢주민등록표(신청일 당시 기준)｣에 기재된 자로서 생계와 주거를 같이 하는 자임(동거인 제외)

󰠚 신청일 당시 사망자는 제외하고 출생자는 포함

※ 가족관계증명서 상 주민등록번호가 기재되지 않은 가구원 제외

 

(2) 외국인 및 재외국민의 경우 지원대상에는 포함되지 않으나 가구원의 범위에는 포함

 

(3) 주민등록을 달리 하더라도 만 14세 미만 아동환자의 부모, 환자의 배우자 및 만 25세 미만의 미혼자녀는 ｢가족관계증명서｣를 확인하여 가구원에 포함(연령은 입원 개시일을 기준으로 산정)

※ 다만, ① 만 25세 미만의 미혼자녀가 주거를 달리하면서 취업(입원개시일 전월에 직장가입자 또는 자영업자)을 하고 있거나 ② 배우자와 이혼 후 자녀의 친권이 배우자에게 있는 경우(자녀의 기본증명서로 확인)에는 생계를 달리하는 것으로 판단하여 가구원에서 제외 가능

 

󰠚 위 기준으로 구성했을 때 환자가 직장피부양자만으로 구성된 세대의 세대원인 경우에는 직장가입자와 그 피부양자를 추가등록

∙ 해당 피부양자는 환자 기준으로 2촌 이내의 직계혈족과 그 배우자, 환자의 형제자매에 한함

 

다) 환자 가구에서 제외되는 자

 

(1) 가구원이 다음에 해당하는 경우에는 가구원 산정에서 제외

 

① 현역군인 등 법률상 의무이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무이행과 관련하여 생계보장을 받고 있는 사람

※ 다만, 사회복무요원, 상근예비역은 환자가구에 포함

 

② 신청시점 이전 과거 6개월 간 90일을 초과하여 외국에 체류한 이력이 있고, 신청일 현재에도 외국에 체류하고 있는 사람

※신청시점부터 과거 6개월을 의미하며, 90일 산정의 기산일은 출국일 다음날임

 

③ 교도소․구치소․보호감호시설 등에 수용 중인 사람

 

④ 보장시설에서 급여를 받고 있는 사람(보장시설 수급자)

 

⑤ 입원개시일 전월 건강보험 자격이 없는 외국 국적자

 

⑥ 행방불명자 … 실종신고 절차가 진행 중인 자 또는 거주불명 등록자

⑦ 사망자 … 신청일 당시

⑧ 환자의 2촌 이내 가족(민법 제779조)이 아닌 자로 환자에 대한 부양의무가 없는 자 및 사실혼 관계에 있는 자

󰠚 사실혼 등의 경우 원칙적으로 동거 여부를 불문하고 ‘환자가구에서 제외’하나, ‘피부양자 단독세대 환자의 직장가입자인 경우에는 가구원에 포함’

(2) 환자가 상기 ①, ②, ③, ④항목에 해당하는 경우 그 환자는 지원대상에 포함

 

(3) 다만, 상기 8가지 유형에 해당되더라도 피부양자 단독세대 환자의 직장가입자인 경우에는 가구원에 포함

 

참고하시길 바랍니다