♥ 보험급여란?
국민건강보험법 제 41조에 의해, 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 법령이
정하는 바에 의하여 공단이 각종형태로 실시하는 의료서비스 입니다
법령에서 정한 보험급여의 종류는 아래와 같습니다.
진찰·검사,약제·치료재료의 지급,처치·수술 기타의 치료,예방·재활,입원,간호,이송
요양급여의 종류
♥ 요양급여에 관한 규칙
국민건강보험법 제41조에서는 현행 보건복지부 고시로 되어 있는 요양급여기준 및 동 기준에 규정된
비급여 사항을 보다 명확히 하기 위하여 이를 보건복지부령(요양급여기준에관한규칙) 으로 정하였다.
요양급여의 담당 및 절차
요양급여의 담당
건강보험공단 가입자 및 피부양자의 요양급여는 법 제42조의 규정에 따라
요양기관이 담당합니다.
요양급여의 절차
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조에 의거, 요양급여의 절차는
다음의 경우를 제외하고는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여 (상급종합병원)를
받아야 한다.
응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우
*분만의 경우
*치과 요양급여를 받는 경우
*장애인복지법 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업 치료
운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
*가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
*당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
*혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
1단계 요양급여
*2단계 진료인 상급종합병원을 제외한 곳에서 요양급여를 받는 것 상급종합병원 지정 현황(2021.1.1. ~ 2023.12.31.)
경기 서북부권(4)
경기 남부권(4)
강원권(2)
충북권(1)
충남권(3)
전북권(2)
전남권(3)
경북권(5)
경남동부권(5)
경남서부권(2)
전국
요양급여의 신청(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조)
요양급여 신청
*요양급여를 받고자 할 때에는 요양기관에 건강보험증 또는 신분증명서를 제시하여야 한다.
*신생아 요양급여시 : 신생아의 부 또는 모의 건강보험증 또는 신분증명서
*요양급여를 신청한 날부터 14일 이내에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는
요양급여를 신청한 때에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출한 것으로 본다.
건강보험증을 제시하지 못한 경우
*가입자가 건강보험증 또는 신분증명서를 제시하지 못한 때에는 공단에 자격확인을 요청할 수
있으며, 요청을 받은 공단은 자격여부를 확인한 후 “건강보험자격확인통보서”에 의하거나 전화,
팩스 또는 정보통신망을 이용하여 지체없이 해당 가입자 또는 요양기관에 통보하여야 하며,
이 경우에는 건강보험증 또는 신분증명서를 제시한 것으로 본다.
요양기관의 의무(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규직 제6조, 제7조)
*요양급여의 의뢰 등
요양기관은 가입자에게 적절한 요양급여를 행하기 위해서는 다른 요양기관으로 요양 급여를
의뢰할 수 있으며, 이때에는 "요양급여의뢰서"를 가입자에게 발급하여야 한다.
요양급여를 의뢰받은 요양기관은 환자의 상태가 호전되었을 때에는 적절한 다른 요양기관으로
회송할 수 있으며, 이때에는 회송소견서를 발급하여야 한다. 또한 요양기관은 의뢰 또는 회송 받은
요양기관의 요청이 있는 때에는 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 한다.
*요양급여비용 계산서의 발급
요양기관은 국민건강보험법 요양급여기준에관한규칙 제7조에 따라 요양급여를 받은 가입자 또는
피부양자에게 요양급여비용계산서를 발급하여야 한다.
요양기관은 위"⑴항"의 규정에 의한 요양급여비계산서 이외에 가입자가 요양급여비 세부 내역서를
요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다.
요양급여비용의 부담
요양급여를 받은 자는 건강보험법 제44조에 따라 그 비용의 일부만을 본인이 부담한다.
본인이 부담하는 비용은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 지불한다.
본인일부부담금(국민건강보험법 시행령 제19조 1항)
입원진료 : 요양급여비용 총액의 20%
CT, MRI, PET 등 보건복지부장관이 정하는 의료장비 : 외래본인부담률
식대총액의 50%
외래진료
요양기관 종별 및 소재지에 따라 차이(아래 표 참고)
약국 본인부담금: 요양급여비용 총액의 30%
단, 경증질환(100개)으로 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료시 발급된 원외처방에 의해
약국조제시 본인부담률 차등 적용
상급종합병원 : 50%, 종합병원 : 40%
산정특례 미등록 암환자: 20%, 미등록 희귀·중증난치성 질환자: 30~60%
외래본인부담률
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